Sindemia e COVID-19

Atualizado: 8 de Nov de 2020

Você já ouviu falar em sindemia?


Entre o final de setembro e começo de outubro, a discussão sobre sindemia e pandemia ganhou projeção após a publicação de um comentário na revista The Lancet, uma das maiores revistas científicas do mundo. Intitulado Offline: COVID-19 is not a pandemic (Offline: COVID-19 não é uma pandemia, em português) e sob a autoria de Richard Horton, editor-chefe da revista, o comentário propõe que a doença causada pelo vírus SARS-CoV-2 seja abordada a partir de uma perspectiva mais ampla, passando a considerá-la uma sindemia, ao invés de uma pandemia.


Mas o que é uma sindemia?


Em seu livro Introduction to Syndemics (Introdução a Sindemia, em português), de 2009, Merrill Singer define sindemia como “a concentração e interação deletéria de duas ou mais doenças ou outras condições de saúde em uma população, especialmente como consequência de desigualdade social e do exercício injusto de poder” (p. xv, tradução livre). Dessa forma, entram na equação, além da saúde da comunidade, as estruturas econômicas e políticas e o ambiente físico e social.


Para alguns, talvez essa proposta de abordagem seja óbvia, uma vez que, desde o início da sindemia de COVID-19, tem-se discutido sua interação com outras doenças (que caracterizam os chamados grupos de risco) e seu impacto desigual na sociedade. Mas, do ponto de vista da ciência médica, ela traz algumas mudanças com relação à forma de se investigar e tratar doenças.


Ainda no livro Introdução a Sindemia, Singer traça um panorama histórico da construção de paradigmas na medicina. Desde a Grécia Antiga até meados do século XIX, a saúde humana era compreendida como um balanço entre diferentes humores corporais, definidos como fluidos relacionados aos elementos terra, fogo, ar e água. O desbalanço entre os 4 humores seria o responsável pela causa de doenças. Associada à teoria humoral, estava a teoria dos efeitos do miasma, ou teoria da poluição. Ela propunha que vapores resultantes da decomposição da matéria orgânica no ambiente seriam a causa de diversas doenças.


Foi somente no século XIX, a partir dos trabalhos de John Snow, médico, Filippo Pacini, biólogo, e outros importantes cientistas da época, que começou-se a associar doenças a seres invisíveis aos olhos. Com isso, as teorias humoral e da poluição deram lugar à teoria dos germes, que revolucionou a medicina ao propor que doenças eram causadas por microorganismos. A partir de então, foram isolados diversos patógenos causadores de doenças em humanos e animais, levando à compreensão sobre seus ciclos de vida, modos de infecção e a consequentes tratamentos mais adequados.


Os desdobramentos da teoria dos germes levou à consolidação de um dos princípios norteadores da biomedicina na época, o princípio da separação, que pressupunha que cada entidade do mundo seria melhor compreendida se fosse considerada de forma independente das outras. Isso leva à composição de dois fatores que, de acordo com George Engel (1977, p. 130, citado por Singer na página 10 de seu livro), distinguiriam a biomedicina de outras ciências: o reducionismo e o dualismo corpo-mente. As doenças passaram a ser concebidas, então, como fenômenos derivados de uma única causa primária, um patógeno, que para ser devidamente compreendido deveria ser isolado e estudado separadamente.


A perspectiva atomista de se enxergar e tratar doenças, aliada ao princípio da separação, separava tanto a pessoa doente de seu contexto social, quanto uma doença de outras, pois compreendia que a melhor forma de se tratar diferentes doenças em uma mesma pessoa era considerá-las em separado. Essas concepções, no entanto, embora tenham trazido diversos avanços da medicina ao longo dos séculos XIX e XX, não eram capazes de abarcar a complexidade de interações entre doenças nem de explicar porque alguns grupos sociais estão mais vulneráveis a determinadas doenças do que outros. Foi o caso da AIDS, por exemplo, que, interagindo com outras doenças em um mesmo organismo, causava efeitos sinérgicos, ou seja, maiores que a soma das partes. Além disso, enquanto ainda era considerada uma doença que acometia apenas pessoas homossexuais, houve um crescimento expressivo de sua incidência em comunidades de baixa renda nos Estados Unidos. Dessa forma, chamá-la de pandemia, dentro do paradigma atomista derivado da teoria dos germes, parecia impreciso e insuficiente para explicar seus sintomas e sua distribuição geográfica.


É ai que entra a ideia de Singer, que propõe uma mudança de paradigma ao tratar determinadas pandemias como sindemias, considerando efeitos sinérgicos da interação entre doenças, assim como os ambientes físico e social.


A sindemia de COVID-19


O que cientistas como Richard Horton, no comentário referido no início desse texto, e Emily Mendehall, em correspondência enviada à mesma revista The Lancet, propõem é que a COVID-19, embora seja causada pelo vírus Sars-CoV-2, não pode ser tratada de uma perspectiva reducionista e, portanto, não pode ser considerada uma pandemia. Sua interação com doenças crônicas não transmissíveis, além de seus impactos desiguais na sociedade caracterizam uma sindemia, o que requer uma abordagem holística na proposição de tratamentos e políticas públicas de prevenção. Um exemplo dessa abordagem é a publicação da Declaração conjunta sobre doenças crônicas não transmissíveis e COVID-19 por organismos internacionais, como a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL), Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), Organização dos Estados Americanos (OEA) e o Banco Mundial, que considera a interação entre a COVID-19 e doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).


COVID-19 e desigualdade


Ao se analisar a sindemia de COVID-19 no Brasil deve-se levar em conta, além de sua interação com DCNTs, as desigualdades sociais que tornam determinados grupos sociais mais vulneráveis à doença. Em junho, por exemplo, a Rede Nossa São Paulo lançou uma edição extraordinária do Mapa da Desigualdade, indicando que o CEP (sim, o endereço em que a pessoa mora) compõe um fator de risco na sindemia. Distritos que apresentam as menores idades médias ao morrer (Grajaú e Cidade Tiradentes), maior proporção de população negra (Jardim Ângela e Grajaú) e maior quantidade de domicílios em favelas (Brasilândia e Sacomã) concentravam números maiores de morte em comparação com distritos cujos indicadores analisados eram opostos (maior idade média ao morrer, menor proporção de população negra e menor quantidade de domicílios em favelas).


Considerando a diversidade e complexidade de fatores que caracterizam uma sindemia, a abordagem sindêmica da COVID-19 está em consonância com os princípios do Extensão Natural de justiça socioambiental e sustentabilidade complexa. Na citação de Luzio-dos-Santos (2017), presente no texto sobre Sustentabilidade Complexa, lê-se:


“A sustentabilidade complexa reconhece as diferentes dimensões como, simultaneamente, solidárias e conflituosas, entrelaçadas como fios que se comunicam indefinidamente e de maneira inseparável, formando um conglomerado de processos e relações, que só assim podem ser adequadamente entendidas”

Da mesma forma, a sindemia da COVID-19 só pode ser devidamente entendida quando se considera, além do vírus, sua interação com outras doenças e com fatores socioeconômicos que determinam a estrutura das cidades. Entre eles, deve-se considerar também os fatores de risco ambientais a que estão expostos os domicílios em favelas, como, por exemplo, maior vulnerabilidade a eventos extremos, caracterizando um cenário de injustiça ambiental e agregando mais um risco à vida das pessoas que ali habitam.


No livro Introdução a Sindemia, Singer cita Nancy Krieger (2005), que em seu livro Health disparities and the body (Desigualdades na saúde e o corpo, tradução livre) atesta:


“Pobreza e discriminação, cuidado médico inadequado e violação de direitos humanos agem como determinantes sociais poderosos sobre quem vive e quem morre, com que idade e com que grau de sofrimento” (Krieger, 2005, p. 10, apud Singer, 2009, p. xiii).

Assim, temos na sindemia da COVID-19 um exemplo de como estruturas políticas, econômicas e sociais atuam na determinação de onde estão e quem são as pessoas que mais vão sofrer e morrer com os impactos da doença.

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